ماجرای اجرا نشدن قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری چیست؟

به گزارش خبرنگار سلامت گروه علمی فرهنگی هنری خبرگزاری صدا و سیما، ماجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را باید در پرتو تاریخ نزدیک تغییرات نظام سلامت کشور در سه دهه اخیر مورد بررسی قرار داد. تا قبل از سال ۱۳۷۴ نظام سلامت کشور یعنی بخش بهداشت و درمان کشور، رویه تقریبا ثابت، مشخص و هماهنگی داشت؛ طبق این نظام که موسوم به نظام حقوق ثابت (fix payment) بود، همه اعضای کادر درمان اعم از پزشک و پرستار بر اساس حقوق ثابت ماهانه عمل و دستمزد دریافت می‌کردند.

طرح تعرفه گذاری خدمات پرستاری در سال ۸۶ در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید، اما تا کنون اجرایی نشده است.

سال ۹۱ با تشکیل معاونت پرستاری در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی امید‌های تازه‌ای برای اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری پدیدار شد، اما همچنان اجرای آن در پیچ و خم‌ها گرفتار شده است.

با اجرای این قانون قرار است تمام خدمات پرستاری تعریف و در پرونده بیماران ثبت و تعرفه آن از بیماران اخذ شود.

اکنون در کشور ویزیت پزشکان عمومی به طور معمول کمتر از متخصصان است؛ با اجرای تعرفه گذاری خدمات پرستاری نیز قرار است تعرفه خدمات پرستاری کمتر از تعرفه متخصصان باشد.

این امر به آن معنا است که اگر دست فردی در تصادفی زخمی شد و به بیمارستان مراجعه کرد و پرستار کار پانسمان را انجام داد، تعرفه کمتری بابت درمان خود می‌پردازد. در نتیجه سهم هزینه‌های پرداختی مردم از جیب برای درمان کاهش می‌یابد؛ از سوی دیگر بیمه‌ها نیز پول کمتری برای اینگونه درمان‌ها به بیمارستان‌ها می‌پردازند و کارانه پرستاران افزایش می‌یابد.

به گفته مسئولان سازمان نظام پرستاری، برخی خدمات با مهر پزشکان پرداخت می‌شود، اما با اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری، پرداخت به این خدمات با مهر پرستاران نیز میسر خواهد شد.

به طور مثال گذاشتن سوند معده توسط پرستاران انجام می‌شود، اما پزشکان با مهرکردن نسخه مربوط به این خدمات در بخش دولتی مبلغی را طبق تعرفه دریافت می‌کنند درحالیکه نظام پرستاری به شورای عالی بیمه پیشنهاد داده است که این خدمت با مهر پرستاری، کمتر از تعرفه پزشکان تمام شود.
بعضی از کارشناسان نظام سلامت از اختلاف ۱۰۰ برابری بین درآمد پزشکان و پرستاران در نظام فعلی بهداشت و درمان کشور سخن می‌گویند. به‌طور مثال طبق نظام فعلی تعرفه‌گذاری، اگر هزینه یک عمل جراحی ۱۰۰ هزارتومان باشد، از این مقدار، چیزی تا حدود ۶۵ درصد آن به جیب پزشکان سرازیر می‌شود.

با محقق شدن قانون قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، دریافتی پرستاران دو برابر افزایش خواهد یافت و بازدهی خدمت او سه برابر خواهد شد، اما به دلیل اجرای نظام بیمه‌ای به ازای خدمت (سیستمی که در آن در مقابل هر خدمت یک برگه دفترچه بیمه استفاده می‌شود)، حضور متخصصان در مراکز درمانی بیشتر از نیم ساعت نیست درحالیکه در نظام پرستاری، پرداخت‌ها براساس انجام بسته خدمت خواهد بود.

هرچند اجرای قانون تعرفه گذاری به نفع بیمه‌ها و مردم است، اما به نظر می‌رسد با اجرای این قانون درآمد بیمارستان‌ها کاهش یابد.
بسیاری از متخصصان و کارشناسان کنونی سلامت و رفاه اجتماعی، معتقدند نظام سلامت قبلی، بهترین نظام برای اداره سلامت کشور ما و مطابق با تجارب موفق جهانی در زمینه سلامت و بهداشت و درمان است؛ چراکه در آن نظام، بسیاری از خدمات درمانی و بهداشتی هنوز چندان کالایی و پولی نشده بود، دولت تعهد به ارائه خدمات سلامت تقریبا رایگان و عمومی به همه مردم داشت، اختلاف حقوق و دستمزدها، بین پزشک و پرستار نیز به میزان فعلی زیاد نبود. همچنین به مردم و بیمارانی که به بیمارستان‌ها رجوع می‌کردند، فشار مالی چندانی وارد نمی‌شد و اولویت بیمارستان‌ها، ارائه خدمت به مردم بود؛ بنابراین سرجمع، در نظام سلامت قبلی کشور تا سال ۱۳۷۴، بیماران و کادر درمان و عموم مردم رضایت نسبی و تقریبا مطلوبی از خدمات و مزایای شغلی و دستمزدی داشتند. اما این نظام در اواسط دهه هفتاد، با فشار پزشکان تغییر کرد.

به‌رغم اینکه تقریبا از سال ۱۳۷۶ به بعد، بار‌ها صحبت بر این بوده است که ۲۰ درصد سهم غیرپزشکان افزایش یابد، اما تاکنون به رغم فراز و فرود‌ها هنوز این موضوع اجرایی نشده و همواره به تعویق افتاده است.

شروع طرح تحول سلامت نیز نه تنها تغییری در این روابط نابرابر بین پزشکان و پرستاران ایجاد نکرد بلکه از جهات دیگر این نابرابری را تشدید کرد. به طوری که در طرح تحول سلامت، بین ۳۰۰۰ تا ۷۰۰۰ نوع تعرفه برای پزشکان تعریف و به آن‌ها تعلق گرفت؛ اما در این طرح تقریبا هیچ نوع تعرفه‌ای به پرستاران تعلق نگرفت. این در حالی است که به اذعان کارشناسان سلامت، بار اصلی کاری، فشار مراجعین و بیماران و حساسیت اقدامات مراقبتی بر دوش پرستاران و اعضای غیرپزشک کادر درمان است و همین موضوع، همواره مورد اعتراض پرستاران و اعضای غیرپزشک کادر درمان بوده است.

اما موضوع جالب‌تر آنکه در وضعیت فعلی نظام درمان کشور، در اکثر موارد ارائه خدمات درمانی و مراقبتی نه تنها تعرفه‌ای به پرستاران تعلق نمی‌گیرد بلکه بسیاری از تعرفه‌های خدماتی نیز که توسط پرستاران انجام و ارائه می‌شود، به نام پزشکان صادر و درآمد آن به جیب پزشکان وارد می‌شود. این نمونه آشکاری از استثمار پرستاران به سود پزشکان است. مثلا اگر یک پرستار برای یک بیمار خدمت دیالیز یا تزریقات را انجام دهد، تعرفه آن به پزشک تعلق می‌گیرد و نه به پرستار یا در بهترین حالت، در صورت ممهور بودن به مهر پرستار وجه آن یک چهارم تعرفه پزشکان است.

به نظر می‌رسد در وضعیت فعلی نظام سلامت کشور که تفاوت عظیمی در همه جهات بین پرستار و پزشک ایجاد کرده است، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری شاید بتواند بخشی از این نابرابری و تبعیض را کم کند. با این حال دولت‌ها اگرچه در برخی مواقع، وعده اجرای این قانون را داده اند، اما از تیرماه ۱۳۸۶ تاکنون، همواره و مدام، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به تعویق افتاده است.

این در حالی است که اجرای طرح خودگردانی بیمارستان‌ها (موسوم به نظام کارانه) تا سال ۱۳۹۳ هیچگونه پشتوانه قانونی نداشت، اما چون حمایت پزشکان را با خود داشت، از همان اواخر دهه هفتاد شمسی تا سال ۱۳۹۳ بدون پشتوانه قانونی رسما اجرا شده است؛ و در نهایت در سال ۱۳۹۳ در دوران وزارت حسن قاضی زاده هاشمی، این طرح به قانون نیز تبدیل گشت و خیال پزشکان را راحت‌تر از همیشه کرد.

به عبارت دیگر طی سه دهه اخیر، ما شاهد قانونی مصوب برای پرستاران بوده‌ایم که اجرا نمی‌شود؛ درحالیکه همزمان شاهد طرحی بدون پشتوانه قانونی برای پزشکان بوده‌ایم، که اجرا شده است؛ همین دو نمونه، به وضوح روابط نابرابر قدرت در نظام سلامت و درمان کشور را نشان می‌دهد.

پرستاران می‌گویند دلیل اصلی اجرای نشدن قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به مقاومت پزشکان و وزارت بهداشت مربوط می‌شود. به گفته یکی از کارشناسان سلامت، دلیل اصلی این موضوع، مقاومت پزشکان در مقابل برقراری برابری پزشکان با پرستاران و سایر اعضای کادر درمان است؛ چون پزشکان و وزرای بهداشت که غالبا نماینده پزشکان بوده است، احتمال می‌دهند با اجرای این قانون، تا حدی نظام روابط نابرابر در فضای بیمارستان‌ها و نظام درمانی کاهش یابد.

بررسی‌ها حکایت از این دارد که تا زمانی که بیمه‌ها تعرفه‌ها را قبول و ابلاغ نکنند نمی‌توان قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری را اجرا کرد. حال با تاکید رهبر معظم انقلاب در روز پرستار و در روز‌هایی که زحمات مدافعان سلامت در خط مقدم مقابله با بیماری کرونا بیش از هر زمان دیگر است، انتظار می‌رود مسئولان نظام سلامت و شورای عالی بیمه، گام‌های موثری را برای اجرای این قانون حدودا ۱۴ ساله بردارند.